Právní poradna

Na Vaši otázku odpovídá Advokátní kancelář JUDr. MUDr. Romana Žďárka, Ph.D.,

JUDr. MUDr. Roman Žďárek Ph.D.

Vedení zdravotnické dokumentace a její náležitosti

Vyšlo 30.06.2009

Obor práva Medicínské právo

Otázka:

V jakých materiálech se dá najít legislativní úprava povinnosti lékaře uvádět v dokumentaci záznam o ordinaci léku a jeho následné aplikaci?

Odpověď:

Náležitosti zdravotnické dokumentace, a dokonce ani povinnost ji vést, nebyly v našem právu dlouho upraveny. V roce 2001 však byl přijat zákon č. 260/2001 Sb., který novelizoval zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, a vložil do něj nové paragrafy 67a až 67d upravující otázky zdravotnické dokumentace a národního zdravotnického informačního systému.

Průkazná, pravdivá a čitelná data

Zákon výslovně stanovil, že vedení zdravotnické dokumentace, jakož i další nakládání s ní, je zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.
Podle § 67b, odst. 2 zákona o péči o zdraví lidu, v platném znění, zdravotnická dokumentace obsahuje:
* osobní údaje pacienta v rozsahu nezbytném pro identifikaci pacienta a zjištění anamnézy,
* informace o onemocnění, o průběhu a výsledcích vyšetření, léčení a dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotní péče.
Podle ustanovení § 67b odst. 4 zákona o péči o zdraví lidu, v platném znění, zápis ve zdravotnické dokumentaci musí být veden průkazně, pravdivě a čitelně; je průběžně doplňován a musí být opatřen datem zápisu, identifikací a podpisem osoby, která zápis provedla. Opravy ve zdravotnické dokumentaci se provádí novým zápisem s uvedením dne opravy, identifikací a podpisem osoby, která opravu provedla. Původní záznam musí zůstat čitelný.

Podrobnější záznamy od roku 2006

V roce 2006 Ministerstvo zdravotnictví České republiky vydalo vyhlášku č. 386/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, která stanoví značně podrobný obsah zdravotnické dokumentace.
Podle ustanovení § 1, odst. 2, písm. c) citované vyhlášky zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o zdravotním stavu pacienta obsahuje záznam o rozsahu poskytnuté nebo vyžádané zdravotní péče. V § 1, odst. 2, písm. d (bod 1 a 2) se pak výslovně stanoví povinnost uvést ve zdravotnické dokumentaci nejen předepsání léčivých přípravků (dále též potravin pro zvláštní lékařské účely nebo zdravotnických prostředků), ale také záznam o podání léčivých přípravků (dále též potravin pro zvláštní lékařské účely) pacientovi ve zdravotnickém zařízení, včetně podaného množství; v případě podání transfuzního přípravku se zapíše jednoznačně identifikující kód. Záznam je třeba opatřit datem a podpisem zdravotnického pracovníka, který léčivý nebo transfuzní přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely podal.
Je třeba podotknout, že v případě poskytnutí neodkladné péče nebo vykonání návštěvní služby u pacienta nepostačí uvést jen datum jejího poskytnutí, ale do zdravotnické dokumentace je třeba podle § 1, odst. 1, písm. f) citované vyhlášky uvést též přesný časový údaj jejího poskytnutí.
Lze tedy uzavřít, že dotazovaná povinnost uvádět v dokumentaci záznam o ordinaci léku a jeho následné aplikaci vyplývá v současné době ze zákona o péči o zdraví lidu a vyhlášky o zdravotnické dokumentaci.

• ZDN domovskou stránkou
• Výhody registrace
• Přihlásit se