Pokud máte o podobnou spolupráci zájem i vy, čtěte více informací ZDE
HYPERSTIMULAČNÍ SYNDROM
Techniky a metody asistované reprodukce s sebou přinášejí i některé nežádoucí účinky. Jedním z nich je i OHSSovariální, hyperstimulační syndrom. OHSS byl popsán již v roce 1967 panem Rabatem (který již rozlišoval mírnou, střední a těžkou formu), ale do širšího povědomí se dostává s prudkým rozvojem metod asistované reprodukce.
Jedná se o bouřlivou reakci organismu na hormonální stimulaci. Reakce vaječníků na indukci ovulace je charakterizována růstem a dozráváním většího počtu folikulů.
Určitý stupeň hyperstimulace je přítomen u všech žen, které jsou na hormonální léčbu citlivé.
| OSTATNÍ PŘÍSPĚVKY NELÉKAŘŮ Prevence bolesti páteře |
V méně jak 1% cyklů se vyvíjí závažná letální iatrogenní komplikace vyžadující hospitalizaci s adekvátní léčbou.
Hlavním nebezpečím při OHSS je pro ženu hyperkoagulační stav/ v literatuře popsána např. amputace HK po trombóze axilární vény/, hydroperikard s možnou tamponádou srdeční, hydrothorax s omezením objemu plic a renální selhávání. OHSS můžeme rozdělit z časového hlediska na
- časný, který nastává 3-7 dní po preovulační aplikaci HCG a koreluje s koncentrací sérového estradiolu
-pozdní, který se rozvíjí 12-17 dní po injekci HCG a souvisí s počtem vzniklých těhotenských váčků.
Patofysiologie OHSS
Patofysiologie OHSS není dosud zcela objasněna. Vznik je podmíněn užitím hormonů HCG, HMG a zejména GnRH-analog ve stimulaci ovulace / nevzniká při spontánním ovulačním cyklu/, kdy za rozhodující je považován vliv nadbytečného HCG a porucha permeability kapilár.
Zvýšená permeabilita kapilár vede k exsudaci tekutiny do třetího prostoru. Vzniká ascites, perikardiální výpotek a hydrothorax. Tento stav může vyústit až v hypovolemii, hemokoncentraci a následně v arteriální hypotenzi.
Dochází ke vzniku hyperkinetické cirkulace, která je charakterizována zvýšením tepové frekvence a srdečního minutového objemu. Hyperkinetická cirkulace se vyskytuje stavů spojených s edémy, např jaterní cirhóza, kongestivní srdeční selhání aj.
Další reakce jsou spojeny s působením kompenzačních mechanismů. Zvýšení aktivity systému reninangiotenzinaldosteron, zvýšení hladiny noradrenalinu a zvýšení hladiny antidiuretického hormonu vede k vazokonstrikci a k omezení průtoku krve ledvinami.
Na tuto situaci odpovídá organismus zvýšením hladiny prostaglandinů / PGE2 a PGI2/, které svým masivním vazodilatačním účinkem umožňují zachování adekvátního průtoku ledvinami.
Klasifikace OHSS dle Golana
Mírný stupeň – a/ abdominální dispenze/ bolesti, pocit tlaku/
b/ nauzea, zvracení, průjem, ovaria menší než 10 cm
Střední stupeň – nauzea, zvracení, průjem, ovaria větší než 10 cm, na UZ známky ascitu
Těžký stupeň – nauzea, zvracení, průjem, ascites či hydrothorax, dyspnoe
Kritický stupeň – nauzea, zvracení, průjem, ascites, hydrothorax, zvýšená hemokoncentrace, hyperkoagulace, poruchy elektrolytového metabolismu, oligurie až počínající renální selhání, ovaria větší než 12 cm
Kritický OHSS je definován na základě klinického stavu a laboratorních parametrů:
-rozsáhlý ascites nebo hydrothorax / nebo obojí/
-oligurie, známky renálního selhávání
-kreatinin clearence pod 50 ml/min
-kreatinin více než 1,5 mikromolů/l
-hematokrit nad 0,55
-leukocytóza víc než 25 x 10 na devátou /25000/
-známky tromboembolie
velikost ovarií u kritického OHSS není rozhodujícím kritériem.
Příznaky a klinické projevy OHSS:
zvětšení ovarií
zvýšená hladina 17-betaestradiolu / názory na hodnoty estrogenů se průběžně mění, nyní uváděné kritické hodnoty jsou až 6000 pg/ml/, důležitá je hodnota v den aplikace HCG
ascites. Hydrothorax, perikardiální výpotek, anasarka
porucha metabolismu elektrolytů
elevace jaterních enzymů
hypovolémie, oligurie až renální selhávání
poruchy koagulace s rizikem TEN
hyperviskozita plazmy
klinické projevy-bolesti břicha, podbřišku, nauzea, zvracení, průjem, dyspnoe, otoky
Incidence OHSS se liší podle jednotlivých pracovišť, kdy důvodem může být rozdílnost stimulačních schémat, podání HCG, kritérií a klinické klasifikace:
mírný stupeň 8-23%
střední stupeň 2-7%
těžký stupeň 0,5-1% cyklů asistované reprodukce
Rizikové faktory závisí zejména na věku ženy a u pozdního OHSS souvisí i s počtem transferovaných embryí. Jsou to:
-nižší věk
-anovulační oligomenorea
-syndrom PCO
-hyperestrismus
-četné drobné folikuly v době aplikace HCG
-užití GnRH a vyšších dávek hMG a HCG
-vznik koncepce –zejména vícečetného těhotenství
-riziko OHSS se zvyšuje také podáváním HCG za účelem luteální suplementace, proto je vhodnější podávat Progesteron např ve formě vaginálních tablet.
Terapie
Cílem léčby je předcházení vzniku kritického OHSS a závažných komplikací
a/ Mírný stupeň-klid na lůžku a monitorování laboratorních parametrů / estrogenů v krvi nebo moči/
b/ Těžký stupeňvždy se snažíme o konzervativní léčbu. Podáváme analgetika, albumin, elektrolyty, plazmu / plazmaexpandery 500-1000ml/24 hod/, sledujeme koagulační faktory a provádíme prevenci TEN. Provádíme odlehčovací punkci ascitu za ultrazvukové kontroly, punkci hydrothoraxu, podááme antiemetika.
Nepodáváme diuretika, která mohou vést k prohloubení hypovolémie a ke zhoršování renálních funkcí, není vhodná neslaná dieta, nejsou vhodné inhibitory syntézy prostaglandinů pro možnost eliminace kompenzační vazodilatace na krevní průtok ledvinami.
V případě kritického OHSS není vhodné váhat s přerušením gravidity. K chirurgické intervenci bychom měli přistupovat jen z vitální indikace / torze, ruptura ovaria, GEU/, nikoli z neznalosti problematiky či z diagnostických rozpaků.
Vzhledem ke specifickému ultrazvukovému a klinickému nálezu je reálné riziko přehlédnutí mimoděložního těhotenství či možnost koincidence extrauterinní a intrauterinní gravidity.
Protože po transferu obvykle dochází k vystupňování OHSS, je možným řešení kryokonzervace embryí a embryotransfer v některém v následných nestimulovaných cyklů.
Prevence OHSS
Preventivně monitorujeme hladiny estrogenů v moči nebo krvi a podle hodnot a ultrazvukových vyšetření individualizujeme léčebné schéma.
Zvýšené riziko je u žen s PCO / formace 8 a více drobných časných astrálních folikulů/. Je nutné důsledné monitorování již od 7,-8, dne stimulovaného cyklu / E2, LH, UZ folokulometrie. Při vyšším riziku snižujeme dávkování hMG a následně i HCG. Při hrozícím rozvoji OHSS je nutné přerušit stimulaci ovulace a HCG neaplikovat.
Někdy je vhodné provést odlehčovací punkci jednoho ovaria a transfer neprovádět. Preventivní podávání albuminu po získání oocytu nemělo efekt u vícečetného těhotenství.
Ověřovalo se sledování hladin interleukinu ve folikulární tekutině při odběru ovocytů a např vyšetřování EFG /vascular endothelial growth faktor/, VPF / vascular permeability factor/ a další, ale tyto metody ještě čekají na klinickou aplikaci.
Cílem správné prevence a časné terapie je omezit vznik těžkého stupně OHSS a zabránit rozvoji kritické formy OHSS.
Pacientku i OHSS je vždy nutné hospitalizovat a léčit na specializovaném pracovišti!!!
Použitá literatura: internet
KAZUISTIKA K SEMINÁŘI OHSS
Pacientka MP 31 let přichází 20.5. večer se silnými bolestmi v podbřišku, zvracením, celkovou slabostí a slabou dušností.
Z anamnézy:V rodině DM, pacientka sama má DM, pouze na dietě, udává sklon k hypertenzi, nadváha, je po APE a operaci očí.Alergii neudává. Z gynekologické anamnézy:gravidní nikdy nebyla, MC má nepravidelný, časové údaje neudává. Léčí se pro sterilitu v centru UNICA, tento MC stimulovaný včera po odběru oocytůnemá žádnou dokumentaci.
Váha 98,0kg, výška 1,62 m, TK 80/40 , P 60/min, TT 36,2 C
Vyšetřena lékařem s dg OHSS, ascites. Dg potvrzena ultrazvukem, ascites, ovarium 12 cm dlouhé.
Pacientka je přijata na standardní gynekologické oddělení.
Ordinace:
-kanylace žíly / velmi obtížná pro kolaps žilního systému/
-statim odběry –KO, JT, koagulační faktory, ionty, celková bílkovina, albumin,, urea, kreatinin.
- měřit příjem a výdej tekutin,
-zavést permanentní katetr
-sledovat TK a P co 1 hod
Terapie:
-infuzní terapie-Ringerův roztok, Fyziologický roztok, Plasma.lyte 1000ml, dále albumin 20% 100ml, opět Fyziologický roztok a 2x Plasma-lyte 1000 ml.
Medikace: antiemetika / Degan/ i.v.
antikoagulancia /Clexan 0,4 ml sc/
KO při přijetí: Hb 182, Ht 0,51, Le 28,2, Trombocyty 273
KO v 7,00 hod Hb 159, Ht 0,44, Le 26,0 Trombocyty 248
Tk normotenze, P bradykardie
Příjem 20,00 až 6,00 hod 4600 ml, výdej 350 ml
Pacientka se cítí trošku lépe, nezvrací, bolesti, celková slabost přetrvávají.
2.den po opakovaných odběrech rozhodnuto o přeložení pacientky na mezioborovou JIP.
Zde kanylace vena subclavie, trvale monitorována, objevuje se hypertenze a tachykardie /100 tepů za minutu/.Trvale infuzní terapie, trvale příjem, výdej, opakovaně podán Albumin, jednorázová punkce ascitu. Diuréza podpořena Furosemidem i.v. Opakovaně laboratorní kontroly, v KO opakovaně zvýšen Hb.
Subjektivně schvácená, algická, nechutenství přetrvává, ale nezvrací.
3.-7. den pokračuje hospitalizace stále na JIP, stav se postupně stabilizuje. Laboratorní hodnoty se postupně dostávají do normálu. Ascites průběžně odpouštěn PIG-.tailem, hypertenze přetrvává, váha stoupá z 98 kg na 114 kg. Opakovaně podány transfuze. Pacientka postupně převáděna na diabetickou dietu, glykémie opakovaně stabilní 7-8 mmol/l. Konziliárně vyšetřena internistou, teplota nezvýšena. Pacientka psychicky labilní, plačtivá.
7. den hospitalizace předána zpět na standardní gynekologické oddělení. Od 7. den se objevují subfebrilie až 38,2C. Na našem oddělení pokračováno ve vypouštění ascitu PIG-tailem, opakované sledování laboratorních hodnot. Bez infuzní terapie, postupně vytažena kanyla z v. subclavia, perm. katetr a PIG-tail. Stěr z rány po kanylaci v.subclavia pozitivníEnterobacter aerogens, moč na TTC test pozitivníE.coli 10 na 7. Hmotnost klesá. Pacientka se cítí stále lépe, bolesti má mírné, psychicky je už vyrovnaná.
14. den odchází domů.
Hodnoty:
Váha 98………114………94
KO: Hb 182……..209……..110
Ht 0,51…….0,59…….0,33
Le 28,2…….32………4,1
PLT 273…….404…….159
Ery 51…………………3,58
Ionty: Na 127,6………………138,2
K 4,0………9,4……….4,0
Cl 96……..110,5 ……..101,5
Bílkovina 49,0………….51,6
Albumin 27,3……30,9……33,7
Koagulogram při propuštění: ATIII 118, APR 1,01, Fibrinogen 3,05, Quic 0,97
Bohužel se nepodařilo zjistit, kolik l ascitu bylo během hospitalizace celkem vypuštěno.
Z: pacientka přijata v kritickém stavu OHSS, po 14 dnech intenzivní terapie odchází zcela stabilizovaná domů a další její léčba probíhá v centru AR UNICA.
Jiřina Weisová, www.Zdravi.Euro.cz
autorka je porodní asistentka, nemocnice Opava